Derechos y protecciones contra facturas médicas sorpresa

CUANDO RECIBE ATENCIÓN DE EMERGENCIA O LO TRATA UN PROVEEDOR FUERA DE LA RED EN UN HOSPITAL O CENTRO QUIRÚRGICO AMBULATORIO DENTRO DE LA RED, USTED ESTÁ PROTEGIDO DE FACTURACIÓN SORPRESA O FACTURACIÓN DE SALDO.

¿Qué es la “facturación de saldo” (a veces llamada “facturación sorpresa”)?

Cuando consulta a un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que deba ciertos gastos de su bolsillo, como un copago, un coseguro y/o un deducible. Es posible que tenga otros costos o que tenga que pagar la factura completa si ve a un proveedor o visita un centro de atención médica que no está en la red de su plan de salud.

“Fuera de la red” describe proveedores e instalaciones que no han firmado un contrato con su plan de salud. Es posible que se permita a los proveedores fuera de la red facturarle la diferencia entre lo que su plan acordó pagar y el monto total cobrado por un servicio. Esto se llama “facturación de saldo”. Es probable que esta cantidad sea mayor que los costos dentro de la red por el mismo servicio y es posible que no cuente para su límite anual de desembolso personal.

La “facturación sorpresa” es una factura de saldo inesperada. Esto puede suceder cuando no puede controlar quién está involucrado en su atención, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita a un centro dentro de la red pero recibe un tratamiento inesperado por parte de un proveedor fuera de la red.

Está protegido contra la facturación de saldos para:

Servicios de emergencia

Si tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro fuera de la red, lo máximo que el proveedor o centro puede facturarle es el monto del costo compartido dentro de la red de su plan (como copagos y coseguro). No se le puede facturar el saldo por estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que puede recibir después de que se encuentre en una condición estable, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para no recibir una facturación equilibrada por estos servicios de posestabilización.

Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red

Cuando recibe servicios de un hospital o centro de cirugía ambulatoria dentro de la red, es posible que ciertos proveedores estén fuera de la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarle es el monto del costo compartido dentro de la red de su plan. Esto aplica a los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, asistente de cirujano, hospitalista o intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para no recibir una facturación del saldo.

Si obtiene otros servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.

Nunca estará obligado a renunciar a sus protecciones contra la facturación de saldos. Tampoco es necesario que obtenga atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro de la red de su plan.

 Cuando no se permite la facturación de saldo, también tiene las siguientes protecciones:

• Usted solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, el coseguro y los deducibles que pagaría si el proveedor o el centro estuviera dentro de la red). Su plan de salud pagará directamente a los proveedores e instalaciones fuera de la red.
• Su plan de salud generalmente debe:
  • Cubrir los servicios de emergencia sin necesidad de que obtengas la aprobación de los servicios por adelantado
    (autorización previa).
  • Cubrir los servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
  • Recopilar lo que le debe al proveedor o centro (costo compartido) sobre lo que le pagaría a un proveedor o centro dentro de la red y mostrar esa cantidades en su explicación de beneficios.
  • Contar cualquier monto que pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para su deducible y límite de gastos
    de bolsillo.

 Si cree que le han facturado incorrectamente, puede comunicarse con el administrador del plan.

Visite www.cms.gov/nosurprises para obtener más información sobre sus derechos según la ley federal.